Concept de base
La nutrition parentérale (NP) consiste à apporter des nutriments par voie intraveineuse pour le soutien nutritionnel avant et après une intervention chirurgicale, ainsi que pour les patients gravement malades. L'ensemble de la nutrition est administré par voie parentérale, appelée nutrition parentérale totale (NPT). Les voies de nutrition parentérale comprennent la nutrition intraveineuse périphérique et la nutrition intraveineuse centrale. La nutrition parentérale (NP) consiste à apporter par voie intraveineuse les nutriments nécessaires aux patients, notamment les calories (glucides, émulsions lipidiques), les acides aminés essentiels et non essentiels, les vitamines, les électrolytes et les oligo-éléments. La nutrition parentérale se divise en nutrition parentérale complète et nutrition parentérale complémentaire partielle. Son objectif est de permettre aux patients de maintenir leur état nutritionnel, leur prise de poids et la cicatrisation des plaies, même en cas d'incapacité à s'alimenter normalement, et aux jeunes enfants de poursuivre leur croissance et leur développement. Les voies et techniques de perfusion intraveineuse sont des garanties essentielles de la nutrition parentérale.
Indications
Les principales indications de la nutrition parentérale sont celles qui présentent un dysfonctionnement ou une insuffisance gastro-intestinale, y compris celles qui ont besoin d’un soutien nutritionnel parentéral à domicile.
Effet significatif
1. Obstruction gastro-intestinale
2. Dysfonctionnement de l'absorption du tractus gastro-intestinal : 1 Syndrome de l'intestin court : résection étendue de l'intestin grêle > 70 % ~ 80 % ; 2 Maladie de l'intestin grêle : maladie du système immunitaire, ischémie intestinale, fistules intestinales multiples ; 3 Entérite radique, ④ Diarrhée sévère, vomissements sexuels intraitables > 7 jours.
3. Pancréatite sévère : Première perfusion pour soulager le choc ou le MODS, une fois les signes vitaux stables, si la paralysie intestinale n'est pas éliminée et que la nutrition entérale ne peut être totalement tolérée, c'est une indication de nutrition parentérale.
4. État catabolique élevé : brûlures étendues, blessures composées graves, infections, etc.
5. Malnutrition sévère : La malnutrition par carence protéino-calorique s'accompagne souvent d'un dysfonctionnement gastro-intestinal et ne permet pas de tolérer la nutrition entérale.
Le support est valide
1. Période périopératoire après une intervention chirurgicale majeure ou un traumatisme : Le soutien nutritionnel n'a pas d'effet significatif chez les patients en bon état nutritionnel. Au contraire, il peut augmenter les complications infectieuses, mais il peut réduire les complications postopératoires chez les patients souffrant de malnutrition sévère. Les patients sévèrement malnutris ont besoin d'un soutien nutritionnel pendant 7 à 10 jours avant l'intervention ; pour ceux dont la fonction gastro-intestinale ne devrait pas se rétablir dans les 5 à 7 jours suivant une intervention majeure, un soutien nutritionnel parentéral doit être instauré dans les 48 heures suivant l'intervention, jusqu'à ce que le patient puisse bénéficier d'une nutrition adéquate. Nutrition entérale ou apport alimentaire.
2. Fistules entérocutanées : Sous réserve d'un contrôle de l'infection et d'un drainage adéquat, un soutien nutritionnel peut favoriser la guérison de plus de la moitié des fistules entérocutanées, et la chirurgie définitive constitue le traitement de dernier recours. La nutrition parentérale peut réduire la sécrétion de liquide gastro-intestinal et le débit fistuleux, ce qui contribue à contrôler l'infection, à améliorer l'état nutritionnel, à accroître le taux de guérison et à réduire les complications chirurgicales et la mortalité.
3. Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, tuberculose intestinale et autres maladies actives, ou compliquées par un abcès abdominal, une fistule intestinale, une occlusion intestinale et des saignements, etc., la nutrition parentérale est une méthode de traitement importante. Elle peut soulager les symptômes, améliorer la nutrition, reposer le tube digestif et faciliter la réparation de la muqueuse intestinale.
4. Patients atteints de tumeurs sévèrement malnutries : Pour les patients présentant une perte de poids corporel ≥ 10 % (poids corporel normal), un soutien nutritionnel parentéral ou entéral doit être fourni 7 à 10 jours avant la chirurgie, jusqu'à la nutrition entérale ou le retour à l'alimentation après la chirurgie. jusqu'à.
5. Insuffisance d’organes importants :
1. Insuffisance hépatique : les patients atteints de cirrhose du foie présentent un bilan nutritionnel négatif en raison d'un apport alimentaire insuffisant. Pendant la période périopératoire d'une cirrhose, d'une tumeur hépatique ou d'une encéphalopathie hépatique, et 1 à 2 semaines après une transplantation hépatique, les patients ne pouvant pas s'alimenter ou recevoir une nutrition entérale doivent bénéficier d'une nutrition parentérale.
2. Insuffisance rénale : maladie catabolique aiguë (infection, traumatisme ou défaillance multiviscérale) associée à une insuffisance rénale aiguë, patients dialysés souffrant d'insuffisance rénale chronique et de malnutrition, nécessitant une nutrition parentérale car ils ne peuvent ni s'alimenter ni être alimentés entéralement. Pendant la dialyse pour insuffisance rénale chronique, un mélange de nutrition parentérale peut être perfusé lors d'une transfusion sanguine intraveineuse.
③ Insuffisance cardiaque et pulmonaire : souvent associée à une malnutrition mixte protéino-énergétique. La nutrition entérale améliore l’état clinique et la fonction gastro-intestinale dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et peut être bénéfique pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque (les preuves manquent). Le rapport idéal glucose/lipides chez les patients atteints de BPCO n’a pas encore été déterminé, mais le rapport lipides/lipides doit être augmenté, la quantité totale de glucose et le débit de perfusion doivent être contrôlés, des protéines ou des acides aminés doivent être fournis (au moins 1 g/kg.j) et une quantité suffisante de glutamine doit être utilisée pour les patients atteints d’une maladie pulmonaire critique. Il est bénéfique de protéger l’endothélium alvéolaire et le tissu lymphoïde associé à l’intestin et de réduire les complications pulmonaires. ④Obstruction intestinale adhésive inflammatoire : un soutien nutritionnel parentéral périopératoire pendant 4 à 6 semaines est bénéfique pour le rétablissement de la fonction intestinale et le soulagement de l’obstruction.
Contre-indications
1. Les personnes ayant une fonction gastro-intestinale normale, s’adaptant à la nutrition entérale ou récupérant une fonction gastro-intestinale dans les 5 jours.
2. Patients incurables, sans espoir de survie, mourants ou dans un coma irréversible.
3. Ceux qui ont besoin d’une intervention chirurgicale d’urgence et qui ne peuvent pas mettre en œuvre un soutien nutritionnel avant l’intervention.
4. La fonction cardiovasculaire ou les troubles métaboliques graves doivent être contrôlés.
Voie nutritionnelle
Le choix de la voie d'administration de nutrition parentérale appropriée dépend de facteurs tels que les antécédents de ponction vasculaire, l'anatomie veineuse, l'état de coagulation, la durée prévue de la nutrition parentérale, le contexte de soins (hospitalisé ou non) et la nature de la maladie sous-jacente. Chez les patients hospitalisés, l'intubation veineuse périphérique ou centrale à court terme est la solution la plus courante ; pour les patients traités au long cours en milieu non hospitalier, l'intubation veineuse périphérique ou centrale, ou les boîtes de perfusion sous-cutanée, sont les plus fréquemment utilisées.
1. Voie de nutrition parentérale intraveineuse périphérique
Indications : 1 Nutrition parentérale à court terme (< 2 semaines), pression osmotique de la solution nutritive inférieure à 1200 mOsm/LH2O ; 2 Contre-indication ou impraticabilité du cathéter veineux central ; 3 Infection ou septicémie du cathéter.
Avantages et inconvénients : Cette méthode est simple et facile à mettre en œuvre, permet d'éviter les complications (mécaniques, infectieuses) liées au cathétérisme veineux central et permet de détecter rapidement l'apparition d'une phlébite. L'inconvénient est que la pression osmotique de la perfusion ne doit pas être trop élevée et que des ponctions répétées sont nécessaires, ce qui favorise le développement de phlébites. Par conséquent, elle n'est pas adaptée à une utilisation à long terme.
2. Nutrition parentérale par voie veineuse centrale
(1) Indications : nutrition parentérale pendant plus de 2 semaines et pression osmotique de la solution nutritive supérieure à 1200 mOsm/LH2O.
(2) Voie de cathétérisme : par la veine jugulaire interne, la veine sous-clavière ou la veine périphérique du membre supérieur jusqu'à la veine cave supérieure.
Avantages et inconvénients : Le cathéter veineux sous-clavier est facile à déplacer et à entretenir, et la principale complication est le pneumothorax. Le cathétérisme par la veine jugulaire interne limitait le mouvement jugulaire et le pansement, et entraînait légèrement plus de complications : hématome local, lésion artérielle et infection du cathéter. Cathétérisme veineux périphérique-central (PICC) : La veine précieuse est plus large et plus facile à insérer que la veine céphalique, ce qui peut éviter des complications graves comme le pneumothorax, mais elle augmente l’incidence de thrombophlébite et de luxation d’intubation, ainsi que la difficulté opératoire. Les voies de nutrition parentérale inadaptées sont la veine jugulaire externe et la veine fémorale. La première présente un taux élevé de mauvais positionnement, tandis que la seconde présente un taux élevé de complications infectieuses.
3. Perfusion avec cathéter intégré sous-cutané à travers un cathéter veineux central.
Système nutritionnel
1. Nutrition parentérale de différents systèmes (sacs multi-bouteilles en série, tout-en-un et à diaphragme) :
1. Transmission en série multi-bouteilles : Plusieurs bouteilles de solution nutritive peuvent être mélangées et transmises en série via le tube de perfusion « à trois voies » ou en Y. Bien que simple et facile à mettre en œuvre, cette méthode présente de nombreux inconvénients et ne doit pas être préconisée.
②Solution nutritive totale (TNA) ou tout-en-un (AIl-in-One) : La technologie de mélange aseptique de la solution nutritive totale consiste à combiner tous les ingrédients quotidiens de la nutrition parentérale (glucose, émulsion lipidique, acides aminés, électrolytes, vitamines et oligo-éléments) mélangés dans un sac puis perfusés. Cette méthode facilite l'administration de la nutrition parentérale et l'administration simultanée de divers nutriments est plus raisonnable pour l'anabolisme. Finition Étant donné que le plastifiant liposoluble des sacs en polychlorure de vinyle (PVC) peut provoquer certaines réactions toxiques, l'acétate de polyvinyle (EVA) est actuellement utilisé comme principale matière première des sacs de nutrition parentérale. Afin de garantir la stabilité de chaque composant de la solution TNA, la préparation doit être effectuée dans l'ordre spécifié (voir le chapitre 5 pour plus de détails).
③ Poche à diaphragme : Ces dernières années, de nouvelles technologies et de nouveaux matériaux plastiques (polyéthylène/polypropylène) ont été utilisés dans la production de poches de solution nutritive parentérale finies. La nouvelle solution nutritive complète (poche à deux ou trois compartiments) peut être conservée à température ambiante pendant 24 mois, évitant ainsi le problème de pollution des solutions nutritives préparées à l'hôpital. Elle peut être utilisée de manière plus sûre et plus pratique pour la perfusion de nutrition parentérale par voie veineuse centrale ou périphérique chez des patients ayant des besoins nutritionnels différents. L'inconvénient est l'impossibilité de personnaliser la formule.
2. Composition de la solution de nutrition parentérale
En fonction des besoins nutritionnels et de la capacité métabolique du patient, formuler la composition des préparations nutritionnelles.
3. Matrice spéciale pour la nutrition parentérale
La nutrition clinique moderne utilise de nouvelles mesures pour améliorer les formulations nutritionnelles et ainsi accroître la tolérance des patients. Afin de répondre aux besoins de la thérapie nutritionnelle, des substrats nutritionnels spécifiques sont proposés à des patients spécifiques afin de renforcer leur fonction immunitaire, leur barrière intestinale et leur capacité antioxydante. Les nouvelles préparations nutritionnelles spécifiques sont :
1Émulsion grasse : y compris l'émulsion grasse structurée, l'émulsion grasse à longue chaîne, l'émulsion grasse à chaîne moyenne et l'émulsion grasse riche en acides gras oméga-3, etc.
2Préparations d’acides aminés : comprenant l’arginine, le dipeptide glutamine et la taurine.
Tableau 4-2-1 Besoins énergétiques et protéiques des patients chirurgicaux
État du patient énergie Kcal/(kg.j) protéines g/(kg.j) NPC : N
Malnutrition normale-modérée 20~250,6~1,0150:1
Contrainte modérée 25~301,0~1,5120:1
Stress métabolique élevé 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brûler 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC : rapport calories non protéiques/azote
Soutien nutritionnel parentéral pour les maladies chroniques du foie et la transplantation hépatique
Énergie non protéique Kcal/(kg.j) protéines ou acides aminés g/(kg.j)
Cirrhose compensée25~35 0,6~1,2
Cirrhose décompensée 25~35 1,0
Encéphalopathie hépatique 25~35 0,5~1,0 (augmentation du rapport des acides aminés à chaîne ramifiée)
25~351,0~1,5 après transplantation hépatique
Questions nécessitant une attention particulière : La nutrition orale ou entérale est généralement préférée ; si elle n'est pas tolérée, la nutrition parentérale est utilisée : l'énergie est composée de glucose [2 g/(kg.j)] et d'une émulsion de graisses à chaîne moyenne-longue [1 g/(kg.j)], les graisses représentent 35 à 50 % des calories ; la source d'azote est fournie par les acides aminés composés, et l'encéphalopathie hépatique augmente la proportion d'acides aminés à chaîne ramifiée.
Soutien nutritionnel parentéral en cas de maladie catabolique aiguë compliquée d'insuffisance rénale aiguë
Énergie non protéique Kcal/(kg.j) protéines ou acides aminés g/(kg.j)
20~300,8~1,21,2~1,5 (patients dialysés quotidiennement)
Points à surveiller : La nutrition orale ou entérale est généralement préférée ; si elle n'est pas tolérée, on utilise la nutrition parentérale : l'énergie est composée de glucose [3~5 g/(kg.j)] et d'émulsion grasse [0,8~1,0 g/(kg.j)] ; les acides aminés non essentiels (tyrosine, arginine, cystéine, sérine) des personnes en bonne santé deviennent alors des acides aminés conditionnellement essentiels. La glycémie et les triglycérides doivent être surveillés.
Tableau 4-2-4 Quantité quotidienne recommandée de nutrition parentérale totale
Énergie 20~30Kcal/(kg.j) [Apport en eau 1~1,5ml pour 1Kcal/(kg.j)]
Glucose 2~4g/(kg.j) Matières grasses 1~1,5g/(kg.j)
Teneur en azote 0,1~0,25 g/(kg.j) Acides aminés 0,6~1,5 g/(kg.j)
Électrolytes (besoins quotidiens moyens pour la nutrition parentérale des adultes) Sodium 80~100 mmol Potassium 60~150 mmol Chlore 80~100 mmol Calcium 5~10 mmol Magnésium 8~12 mmol Phosphore 10~30 mmol
Vitamines liposolubles : A2500DIU100IUE10mgK110mg
Vitamines hydrosolubles : B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Acide pantothénique 15 mg Niacinamide 40 mg Acide folique 400 ugC 100 mg
Oligo-éléments : cuivre 0,3 mg iode 131 µg zinc 3,2 mg sélénium 30 à 60 µg
Molybdène 19 µg Manganèse 0,2 à 0,3 mg Chrome 10 à 20 µg Fer 1,2 mg
Date de publication : 19 août 2022